◆お名前（漢字）◆＊必須


◆ふりがな（全角ひらがな）◆＊必須


◆性別◆
女性男性

◆郵便番号◆


◆住所◆＊必須


◆電話番号◆＊必須


◆E-Mail◆


◆高校名◆＊必須


◆学年(既卒の方は「既卒」を選択)◆
３年生 ２年生 既卒 ４年生 １年生

◆卒業年◆＊必須
西暦 年３月
  卒業見込
  卒業

◆学校案内(パンフレット、入学願書)の送付要否(無料)◆
希望しません 希望します

◆学校説明会参加希望日◆

参加する場合のみ選択してください。 ↓2012年度 4/21(土) 5/19(土) 5/26(土) 6/9(土) 6/23(土) 7/7(土) 7/21(土) 7/28(土) 8/4(土) 8/10(金) 8/22(水) 9/1(土) 学校見学・個別相談を希望

◆送迎バス（無料）◆

利用する場合のみ選択してください。 ↓2012年度 4/21(土) 5/19(土) 5/26(土) 6/23(土) 7/21(土) 7/28(土) 8/10(金) 8/22(水) 9/1(土)

◆乗り場◆

送迎バスを利用する場合のみ選択してください。 新井 高田 直江津 津南 十日町 六日町 小出 堀之内 小千谷 柿崎 柏崎 長岡 栃尾 見附 東三条 加茂 村上 中条 新発田 水原 五泉 村松 新津 寺泊 分水 吉田 巻

◆保護者説明会参加希望日◆

参加する場合のみ選択してください。 ↓2012年度 6/23(土) 7/28(土) 9/1(土)

◆希望学科(複数選択可)◆
  社会福祉科
  福祉心理科
  介護福祉科
  医療秘書科
  医療福祉科
  未定

◆その他ご質問はこちらへ◆


  

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